আমি, মোছাঃ মরিয়ম খাতুন (পূর্বের নাম মোছাঃ অন্তরা দাস মনি ), স্বামী- মোঃ হারুন অর রশিদ, মাতা- জবেদা বেগম, সাং- মধুর মাস্টার পাড়া, ডাকঘর- সাবাজপুর, থানা- মধুপুর জেলা- টাঙ্গাইল বর্তমানে- প্রথম শ্রেণীর নোটারী পাবলিক, জামালপুর এর সম্মুখে হাজির হয়ে ২৮/০৭/২০১৯ খ্রিস্টাব্দ তারিখে সম্পাদিত হলফনামা মূলে আমার পূর্বের ধর্ম ‘হিন্দুধর্ম’ ত্যাগ করে পবিত্র ‘ইসলাম ধর্ম’ গ্রহণ করেছি। এখন থেকে আমার নাম অন্তরা দাস মনিএর পরিবর্তে **মোছাঃ মরিয়ম খাতুন** হিসেবে সকল সরকারি ও বেসরকারি নথিপত্রে ব্যবহৃত হবে।

উক্ত হলফনামাটি বর্তমানে আমার কাছে সংরক্ষিত আছে।

হলফকারী,

মোছাঃ মরিয়ম খাতুন

স্বামী- মোঃ হারুন অর রশিদ

সাং- মধুর মাস্টার পাড়া, থানা-মধুপুর জেলা- টাঙ্গাইল